雇主與第二類及第三類外國人終止聘僱關係通知書
Pemberitahuan Surat Pemutusan Kerja antara Pemberi Kerja dan Orang Asing Kategori ke-2 dan ke-3
招募許可函文號：   年   月   日    第                     號
No. Surat Izin Perekrutan:   Tahun    Bulan    Tanggal      No.	
工作類別Jenis Pekerjaan
	第二類外國人
Orang Asing Kategori ke-2
	□1.製造工作 Pekerjaan Manufaktur     □2.營造工作  Pekerjaan Konstruksi   
□3.家庭看護工作 Pekerjaan Perawat Rumah Tangga □4.家庭幫傭工作 Pekerjaan Penata Laksana Rumah Tangga
□5.海洋漁撈工作 Pekerjaan Penangkapan Ikan di Laut □6.機構看護工作 Pekerjaan Perawatan Institusi Medis
□7.屠宰工作  Pekerjaan Pejagalan     □8.外展農務工作 Pekerjaan Perluasan Pertanian
□9.外展製造工作 Pekerjaan Perluasan Manufaktur □10.農、林、牧或養殖漁業工作 Pekerjaan Perluasan Pertanian, Kehutanan, Peternakan atau Penambakan Ikan
□11.多元陪伴照顧服務工作 Pekerjaan Pendampingan Beragam 
□12.廢棄物及資源物回收處理工作 Pekerjaan Pengolahan Limbah dan Daur Ulang Limbah Sumber Daya	
	第三類外國人(含中階技術工作)
Orang Asing Kategori je-3 (Pekerja Teknis Tingkat Menengah)	□13.雙語翻譯工作 Pekerjaan Penerjemah Bilingual  □14.廚師及其相關工作  Pekerjaan Juru Masak dan Terkait Lainnya  □15.旅宿服務工作 Pekerjaan Layanan Akomodasi 	
		□16.中階技術海洋漁撈工作 Pekerjaan Teknis Tingkat Menengah Penangkapan Ikan di Laut        □17.中階技術機構看護工作 Pekerjaan Teknis Tingkat Menengah Perawatan Institusi Medis
□18.中階技術家庭看護工作  Pekerjaan Teknis Tingkat Menengah Perawat Rumah Tangga   □19.中階技術製造工作 Pekerjaan Teknis Tingkat Menengah Manufaktur
□20.中階技術營造工作  Pekerjaan Teknis Tingkat Menengah Konstrusksi             □21.中階技術外展農務工作 Pekerjaan Teknis Tingkat Menengah Perluasan Pertanian
□22.中階技術農業工作  Pekerjaan Teknis Tingkat Menengah Industri Pertanian             □23.中階技術屠宰工作Pekerjaan Teknis Tingkat Menengah Pejagalan	
雇主名稱
（甲方）
Nama Pemberi Kerja
(Pihak Pertama)		□事業統一編號(8碼) 
Mo. Izin Perusahaan (8 Angka)
□船籍編號(8碼) 
No. Induk Kapal (8 Angka)
□身分證字號(10碼)
  No. KTP (10 Angka)
□統一證號(10碼) 
No. Sertifikat (10 Angka)   
□護照號碼 
No. Paspor											
負責人
Penanggung jawab		□身分證字號
No. KTP
□護照號碼 
No. Paspor											
聯絡電話
Telepon	日間電話：
No. Tel. siang hari:   	夜間電話：
No. Tel. malam hari:	行動電話：
No. ponsel:	
外國人姓名
（乙方）
Nama Orang Asing
(Pihak Kedua)		國籍
Kewarganegaraan		性別
Jenis Kelamin		
		護照號碼
No. Paspor											
聯絡電話
Telepon	日間電話：
No. Tel. siang hari:	夜間電話：
No. Tel. malam hari:	行動電話：
No. ponsel:	
聘僱許可函：   年     月     日        第                    號               
Surat Izin Perekrutan:    Tahun    Bulan    Tanggal    ke      No.
入國日期：      年     月     日   
Tanggal Kedatangan:    Tahun    Bulan    Tanggal  
工作期間：    年    月    日至     年    月    日
Masa Kerja:   Tahun    Bulan    Tanggal   hingga     Tahun    Bulan    Tanggal    
工作地址：□□□          縣（市）         市（鄉鎮區）      里       鄰            路        段        巷        弄       號      樓之 
Alamat Kerja:  □□□         Kabupaten（Kota）         Kota（Distrik）      RT/RW               Jalan        Sec.     Lane    Alley     No.                  
	
甲乙雙方協議自       年       月      日起終止聘僱關係。

Pihak pertama dan kedua sepakat untuk mengakhiri hubungan kerja, berlaku mulai    Tahun     Bulan     Tanggal 	
終止聘僱關係事由：
Alasan terkait pemutusan hubungan kerja:	

（中文）(Mandarin)

	（母國文字）(Bahasa Negara Asal)	
甲方簽章                            乙方親簽
Tanda tangan pihak pertama           Tanda tangan pihak kedua

（營利事業單位名稱）                             （負責人簽章）
(Nama institusi perusahaan)               (Tanda tangan dan cap penanggung jawab)	
甲方委任代理人簽章
Tanda tangan dan cap stempel perwakilan
  
 （私立就業服務機構名稱）           
(Nama lembaga layanan ketenagakerjaan swasta)        

（負責人簽章）                           許可證字號：
  (Tanda tangan dan cap penanggung jawab)     No. Lisensi

本通知書所填寫之資料，均應屬實，如有虛偽，申請人應負法律上之一切責任。
Menyatakan bahwa informasi isi surat ini adalah benar, jika terdapat ketidak benaran, maka pemohon akan menanggung semua tanggung jawab hukum.

中華民國        年       月       日
Republik Tiongkok (Taiwan)    Tahun    Bulan    Tanggal